1.	Dane dotyczące Wykonawcy samodzielnie biorącego udział w postępowaniu: 
Nazwa: ..............................................................................................................................................................
Siedziba: ............................................................................................................................................................
reprezentowany przez: …………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji np. KRS/CEiDG)
Adres do korespondencji: .................................................................................................................................
NIP: .......................................................................... Regon: ............................................................................
Nr tel.: Nr faksu: ....................................................................
Adres e-mail: .........................................................................
□ 1 Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. 
o swobodzie działalności gospodarczej
Pełnomocnikiem Wykonawcy jest 2:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.	Dane dotyczące Wykonawców wspólnie biorących udział w postępowaniu: 
1)
Nazwa: ..............................................................................................................................................................
Siedziba: ............................................................................................................................................................
reprezentowany przez: …………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji np. KRS/CEiDG)
Adres do korespondencji: .................................................................................................................................
NIP: .......................................................................... Regon: ............................................................................
Nr tel.: Nr faksu: ....................................................................
Adres e-mail: .........................................................................
□ 1 Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. 
o swobodzie działalności gospodarczej

2)
Nazwa: ..............................................................................................................................................................
Siedziba: ............................................................................................................................................................
reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji np. KRS/CEiDG)
Adres do korespondencji: .................................................................................................................................
NIP: .......................................................................... Regon: ............................................................................
Nr tel.: Nr faksu: ....................................................................
Adres e-mail: .........................................................................
□ 1 Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. 
o swobodzie działalności gospodarczej

Pełnomocnikiem Wykonawców występujących wspólnie jest 2:

3.	Osoba do kontaktu:
(wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail)
Imię i nazwisko		
Nazwa Wykonawcy		
Telefon		
Faks		
e-mail		

4.	W odpowiedzi na ogłoszenie przez Miejski Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Sulejówku przetargu nieograniczonego pn.  „Odbiór i zagospodarowanie komunalnych osadów ściekowych o kodzie 19 08 05, pochodzących z Miejskiej Oczyszczalni Ścieków zlokalizowanej przy ul. Poligonowej 1 
w Sulejówku” oferujemy wykonanie całości usług objętych zamówieniem i zgodnie ze wszystkimi wymogami, o których mowa w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia przedmiotowego postępowania za cenę:

1)	Kryterium 1 – cena brutto, zwane „ceną ofertową”  – waga 60%
cena netto …………….………………………. zł
podatek VAT ……. % 
cena brutto ………………..…………………. zł
(słownie:……………………………………………………..…………………………………)
2)	Kryterium 2 – rozszerzony terminu płatności – waga 40%
Oświadczam, że na ww. przedmiot zamówienia oferujemy 14 dniowy termin płatności rozszerzony 
o dodatkowy/e + ………………….… (słownie:.............................................................................................) 
/należy wpisać: 7 dni, 14 dni albo przekreślić wykropkowane pole)
5.	Informuję, że :
1)	wybór mojej oferty NIE BĘDZIE prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego o którym mowa w art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych*;
2)	wybór mojej oferty BĘDZIE prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego o którym mowa w art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych w odniesieniu 
do następujących towarów i/lub usług*:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3)	Wartość towaru lub usługi powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego wynosi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	OŚWIADCZENIA WYKONAWCY/WYKONAWCÓW WSPÓLNIE BIORĄCYCH UDZIAŁ W POSTĘPOWANIU *: 
Ja niżej podpisany oświadczam, że:
1)	zapoznałem się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zwanej dalej „SIWZ” 
i nie wnoszę do niej zastrzeżeń, przyjmuję warunki w niej zawarte oraz uzyskałem konieczne informacje do przygotowania oferty,
2)	akceptuję warunki zawarte we wzorze umowy, który stanowi Załącznik Nr 8 do SIWZ, 
a w przypadku wyboru mojej/naszej oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy zgodnie 
z tym wzorem, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego,
3)	gwarantuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do SIWZ oraz wprowadzonymi do niej zmianami,
4)	składana oferta jest ważna przez cały okres związania ofertą, tj. przez okres 30 dni licząc od dnia upływu terminu składania ofert,
5)	zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania przedmiotu zamówienia w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie brutto na warunkach określonych w SIWZ,
6)	nie uczestniczę jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu pozyskania niniejszego zamówienia,
7)	wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne 
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji,
8)	jeśli do upływu terminu związania ofertą nastąpią jakiekolwiek zmiany sytuacji w zakresie dotyczącym podmiotu składającego ofertę, a przedstawionej w dokumentach wchodzących 
w skład oferty, natychmiast powiadomimy o nich na piśmie Zamawiającego,
9)	wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu3.

7.	Wadium zostało wniesione w dniu ………………………..…….. w wysokości ………………..……………… w formie: …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Wadium proszę zwrócić na konto nr ………………………………………………………….…………………………………………………….……. .
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)

8.	OFERTA (w tym załączniki) została sporządzona na ................. (należy wpisać właściwą liczbę) zapisanych 
i kolejno ponumerowanych stronach.
9.	Integralną część oferty stanowią następujące oświadczenia i dokumenty:
1)	………………………………………………………………………………………………….
2)	………………………………………………………………………………………………….
3)	………………………………………………………………………………………………….
4)	………………………………………………………………………………………………….
5)	………………………………………………………………………………………………….
6)	………………………………………………………………………………………………….
7)	………………………………………………………………………………………………….
8)	…………………………………………………………………………………………………
                                          
	……………………………………………		………………………………………

Miejsce i data 

	(czytelny podpis osoby lub osób uprawnionych do 
reprezentowania Wykonawcy występującego
 samodzielnie albo czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania 
Wykonawców wspólnie biorących udział w postępowaniu)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 zaznaczyć w sposób wyraźny (x) informację, jeżeli dotyczy:
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa 
nie przekracza równowartości w złotych 10 mln euro
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza równowartości w złotych 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza równowartości w złotych 43 mln euro
2  wypełnić w przypadku ustanowienia pełnomocnika i załączyć odpowiednie pełnomocnictwo 
3  w przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)
4  wymienić, jeżeli dotyczy
5 podpisuje Wykonawca składający ofertę lub jego pełnomocnik. W przypadku Wykonawców wspólnie biorących udział w postepowaniu oświadczenie podpisuje pełnomocnik w imieniu Wykonawców wspólnie biorących udział w niniejszym postepowaniu
*niepotrzebne skreślić